お見舞いメール 入力画面

ご注意ください

画像については送信できませんのでご了承願います。
患者様へのお届けが完了しても、送信された方に完了通知はしませんのでご了承願います。
患者様が入院されていないなど、お見舞いメールを届けられなかった場合には、その旨メールでご連絡差し上げます。
同姓同名など、患者様が特定できない場合は、メールまたは電話で確認させていただく場合があります。
お名前、メールアドレス、電話番号の入力間違いなどによるトラブルにつきましては、一切関与いたしませんのでご了承ください。

入力項目

」の付いた項目は必須項目です。

    入院患者様ご氏名

    入院患者様ご出身地

    件名

    ご依頼者氏名

    電話番号

    郵便番号

    ご住所

    メールアドレス

    メッセージ(本文500字以内)